NANDA-I 간호진단 영역 11. 안전/보호(Safety/Protection)｜2024–2026 개정판

1. 안전/보호 영역이란?

NANDA-I 간호진단의 열한 번째 영역은 안전/보호(Safety/Protection)이다.

안전/보호 영역은 대상자가 신체적 손상이나 감염, 환경적 위험으로부터 자신을 보호하고, 신체의 정상적인 방어기능과 체온을 유지하는 능력에 관련된 영역이다.

인간은 일상생활에서 다양한 위험요인에 노출된다. 이러한 위험은 외부 환경에서 발생하기도 하지만, 질병이나 치료 과정에서 신체의 방어능력이 감소하면서 발생하기도 한다.

특히 입원 환자는 침습적 처치, 활동 제한, 의식수준 변화, 면역기능 저하 등으로 인해 감염과 신체적 손상의 위험이 증가할 수 있다.

 

예를 들어 중심정맥관을 유지하는 환자는 감염 발생 가능성을 고려해야 하며, 장기간 침상안정을 유지하는 환자는 압박손상과 피부 통합성 장애의 위험이 높아질 수 있다. 또한 연하장애가 있는 환자는 흡인 위험이 있고, 항응고제를 사용하는 환자는 출혈과 관련된 위험요인을 사정해야 한다.

이러한 위험요인이 존재한다고 해서 반드시 손상이 발생하는 것은 아니다. 따라서 현재 문제가 발생했는지, 향후 발생할 가능성이 있는지를 구별하는 것이 중요하다.

안전/보호 영역은 감염, 신체적 손상, 폭력, 환경적 위험, 방어과정, 체온조절이라는 여섯 가지 측면으로 분류된다.

여기에는 감염과 욕창, 낙상, 흡인, 출혈, 쇼크와 같은 임상적 문제뿐 아니라 자기 손상, 알레르기 반응, 환경적 오염, 체온조절 장애와 관련된 문제도 포함된다.

 

따라서 이 영역의 간호진단은 대상자가 어떠한 위험요인에 노출되어 있으며, 신체의 방어기능이 적절하게 유지되고 있는지, 실제 손상이나 기능 장애가 발생했는지 파악하는 데 초점을 둔다.

 

 

 

 

 

2. 안전/보호 영역의 분류

NANDA-I 2024–2026년 제13판의 안전/보호 영역은 6개의 과(Class), 총 58개의 간호진단으로 구성되어 있다.

간호진단 수/주요 내용

과 1. 감염(Infection)	3개	감염 발생 위험과 면역 방어기능
과 2. 신체적 손상(Physical Injury)	34개	욕창, 낙상, 흡인, 출혈, 쇼크, 조직 손상
과 3. 폭력(Violence)	5개	자신이나 타인에 대한 손상 및 폭력 위험
과 4. 환경적 위험(Environmental Hazards)	5개	오염, 중독, 직업적 위험
과 5. 방어과정(Defensive Processes)	2개	알레르기 반응과 방어과정
과 6. 체온조절(Thermoregulation)	9개	체온 유지, 저체온 및 고체온
합계	58개

• 감염: 병원체에 대한 방어능력과 감염 발생 가능성을 다루며, 면역 반응의 변화와 수술 부위 감염 위험 등을 포함한다.
• 신체적 손상: 피부와 조직의 통합성, 낙상, 흡인, 출혈, 쇼크 등 다양한 신체적 손상과 위험요인을 다룬다.
• 폭력: 자신이나 타인에게 손상을 가할 가능성과 자기 손상 행동을 포함한다.
• 환경적 위험: 유해물질, 오염, 중독, 직업적 위험 등 환경과 관련된 손상을 다룬다.
• 방어과정: 특정 물질에 대한 알레르기 반응과 관련된 위험을 포함한다.
• 체온조절: 체온을 정상 범위로 유지하는 능력과 저체온, 고체온 및 관련 위험을 다룬다.

안전/보호 영역에서는 실제로 발생한 손상뿐 아니라 손상이 발생하기 전의 위험 상태를 확인하는 것이 중요하다.

특히 중환자실이나 수술실에서는 환자의 상태와 치료 과정에 따라 여러 위험요인이 동시에 존재할 수 있으므로, 간호진단의 우선순위를 결정할 때 생리적 안정성과 손상 발생 가능성을 함께 고려해야 한다.

 

 

 

 

 

3. 안전/보호 영역의 주요 간호진단과 임상 사례

안전/보호 영역에 포함된 58개 간호진단 중 임상과 케이스스터디에서 참고할 수 있는 대표 진단 20개를 선정하였다.

각 진단의 특징을 살펴보고, 임상에서 고려할 수 있는 상황과 주요 간호사정 항목을 예시로 제시하였다.

3-1. 주요 간호진단 한눈에 보기

주요 간호진단

과 1. 감염(Infection)	면역 반응의 장애 감염의 위험 수술 부위 감염의 위험
과 2. 신체적 손상(Physical Injury)	성인 욕창 성인 욕창의 위험 피부 통합성 장애 조직 통합성 장애 성인 낙상의 위험 흡인의 위험 비효과적 기도 청결 과도한 출혈의 위험 쇼크의 위험 혈전증의 위험
과 3. 폭력(Violence)	타인에 대한 폭력의 위험 자살을 위한 자기 손상의 위험
과 4. 환경적 위험(Environmental Hazards)	우발적 중독의 위험
과 5. 방어과정(Defensive Processes)	알레르기 반응의 위험
과 6. 체온조절(Thermoregulation)	비효과적 체온 조절 체온 감소 고체온

※ 위 목록은 대표 진단을 선정한 것으로, 안전/보호 영역의 전체 간호진단 목록은 아니다.

3-2. 대표 간호진단별 임상 사례

① 감염(Infection)

1) 면역 반응의 장애(Impaired immune response)

대상자의 면역 반응이 적절하게 기능하지 못하여 병원체나 외부 자극에 대한 방어능력에 문제가 발생한 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 항암화학요법을 받는 환자가 면역기능 저하와 관련된 검사 결과를 보이고, 반복적인 감염성 합병증을 경험하여 면역 방어기능의 저하가 의심되는 경우
• 사정 포인트: 기저질환, 면역억제제 및 항암제 사용력, 백혈구와 절대호중구수(ANC), 감염 병력, 면역기능 관련 검사 결과, 감염 증상

면역기능 저하를 유발할 수 있는 치료를 받고 있다는 사실만으로 면역 반응의 장애를 확정해서는 안 된다. 실제 면역기능과 관련된 사정자료를 함께 확인해야 한다.

 

2) 감염의 위험(Risk for infection)

병원체가 침입하거나 증식하여 감염이 발생할 가능성이 높은 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 중환자실에 입원한 환자가 중심정맥관과 유치도뇨관을 유지하고 있으며, 장기간의 침습적 기구 사용과 기저질환으로 인해 감염 발생 위험이 증가한 경우
• 사정 포인트: 침습적 기구의 종류와 유지 기간, 삽입 부위 상태, 면역기능, 피부와 점막의 통합성, 감염 병력, 손 위생 및 감염예방 관리

감염의 위험은 실제 감염이 발생했다는 의미가 아니다. 발열이나 화농성 분비물 등 감염이 의심되는 소견이 나타나면 실제 감염 여부를 평가하고 적절한 치료가 이루어지도록 해야 한다.

 

3) 수술 부위 감염의 위험(Risk for surgical wound infection)

수술로 인해 형성된 절개 부위에 감염이 발생할 가능성이 높은 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 당뇨병을 가진 환자가 복부수술을 받은 후 수술 절개 부위를 유지하고 있으며, 혈당 조절의 어려움과 수술 관련 요인으로 인해 수술 부위 감염의 위험이 증가한 경우
• 사정 포인트: 수술 종류와 절개 부위, 창상 상태, 혈당, 영양 상태, 면역기능, 수술 시간, 배액관 유무, 상처 관리 방법

수술 부위 감염의 위험은 감염의 위험보다 수술로 형성된 창상 부위의 감염 가능성에 초점을 둔 진단이다.

 

② 신체적 손상(Physical Injury)

4) 성인 욕창(Adult pressure injury)

성인 대상자에게 지속적인 압력이나 전단력 등과 관련된 피부 또는 하부 조직의 국소적 손상이 발생한 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 의식수준이 저하되어 장기간 침상안정을 유지하던 환자의 천골 부위에 지속적으로 소실되지 않는 발적과 피부 손상이 관찰되는 경우
• 사정 포인트: 욕창 발생 부위와 단계, 피부 상태, 압력 및 전단력, 체위변경 능력, 영양 상태, 습기 노출, Braden Scale 등 욕창 위험도 평가

2024–2026년판에서는 욕창 관련 진단이 신생아, 아동, 성인으로 구분되어 있다. 따라서 대상자의 연령에 적합한 진단명을 확인해야 한다.

 

5) 성인 욕창의 위험(Risk for adult pressure injury)

성인 대상자에게 압력이나 전단력으로 인한 피부 및 하부 조직의 손상이 발생할 가능성이 있는 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 기계환기를 적용 중인 중환자실 환자가 진정 상태로 장기간 침상안정을 유지하고 있으며, 자발적인 체위변경이 어렵고 혈역학적으로 불안정하여 욕창 발생 위험이 높은 경우
• 사정 포인트: 의식수준, 움직임과 활동 수준, 체위변경 가능 여부, 압박 부위, 피부 습기, 영양 상태, 조직 관류, 의료기기 압박, 욕창 위험도 평가

욕창 위험도 평가도구의 점수는 위험을 판단하는 데 도움이 되지만, 점수만으로 간호진단을 결정해서는 안 된다.

 

6) 피부 통합성 장애(Impaired skin integrity)

피부의 구조적 연속성이 손상되어 표피나 진피에 문제가 발생한 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 장기간 설사와 실금으로 회음부 피부가 반복적으로 습기에 노출된 환자에게 피부 미란과 표피 손상이 발생한 경우
• 사정 포인트: 피부 손상 부위와 범위, 발적과 미란, 삼출물, 습기 노출, 통증, 감염 징후, 피부 관리 상태

피부 통합성 장애는 피부 손상 자체에 초점을 둔다. 압력과 전단력에 의한 욕창인지, 습기나 마찰 등 다른 원인으로 발생한 피부 손상인지 구별해야 한다.

 

7) 조직 통합성 장애(Impaired tissue integrity)

피부보다 깊은 조직을 포함하여 점막, 근육 등 신체 조직의 구조적 손상이 발생한 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 심한 외상으로 하지의 피부와 피하조직 및 근육에 손상이 발생하여 창상 관리와 조직 회복을 위한 치료가 필요한 경우
• 사정 포인트: 손상된 조직의 종류와 깊이, 창상 크기, 출혈과 삼출물, 조직 색과 괴사 여부, 통증, 감염 징후, 조직 관류

피부 통합성 장애와 조직 통합성 장애는 손상된 조직의 범위와 깊이를 고려하여 구별해야 한다.

 

8) 성인 낙상의 위험(Risk for adult falls)

성인 대상자가 의도하지 않게 바닥이나 낮은 위치로 넘어져 손상을 입을 가능성이 높은 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 고령의 입원 환자가 야간에 혼자 화장실로 이동하려고 하며, 기립성 저혈압과 하지 근력 저하가 있고 최근 낙상 경험이 있는 경우
• 사정 포인트: 낙상 병력, 의식수준과 지남력, 보행 및 균형 능력, 근력, 기립성 저혈압, 시력, 진정제 및 항고혈압제 사용, 낙상 위험도 평가

2024–2026년판에서는 낙상의 위험이 아동과 성인으로 구분되어 있으므로, 기존 자료의 포괄적인 '낙상 위험성' 표현을 그대로 사용하기보다 적용 판본의 진단명을 확인해야 한다.

 

9) 흡인의 위험(Risk for aspiration)

구강이나 위장관의 내용물이 기도로 유입될 가능성이 높은 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 뇌졸중 후 연하장애가 발생한 환자가 식사 중 사레가 자주 들리고 기침 반사가 저하되어 음식물이나 분비물이 기도로 유입될 위험이 있는 경우
• 사정 포인트: 연하 기능, 의식수준, 기침 및 구역 반사, 식사 중 기침과 사레, 구강 분비물, 구토 여부, 비위관 및 경관영양 상태, 흡인 병력

흡인의 위험은 흡인이 발생할 가능성에 대한 진단이다. 실제 흡인이 의심되거나 호흡 상태가 악화된 경우에는 기도와 산소화 상태를 우선적으로 평가해야 한다.

 

10) 비효과적 기도 청결(Ineffective airway clearance)

기도 내 분비물이나 폐쇄 요인을 효과적으로 제거하지 못하여 기도의 개방성을 유지하는 데 어려움이 있는 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 기관절개관을 유지하는 환자가 객담 배출을 위한 기침 능력이 저하되어 있으며, 다량의 끈적한 분비물과 거친 호흡음이 관찰되고 반복적인 흡인이 필요한 경우
• 사정 포인트: 호흡음, 객담의 양과 점도, 기침 능력, 호흡수와 호흡 양상, SpO₂, 의식수준, 기도 유지 장치, 흡인 필요성

비효과적 기도 청결은 분비물 제거와 기도 개방성에 초점을 둔다. 산소화나 이산화탄소 배출의 문제를 중심으로 하는 가스 교환 장애와 구별해야 한다.

 

11) 과도한 출혈의 위험(Risk for excessive bleeding)

대상자에게 임상적으로 문제가 될 수 있는 과도한 출혈이 발생할 가능성이 있는 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 심방세동으로 항응고제를 복용하는 환자가 침습적 시술을 앞두고 있으며, 항응고 효과와 관련된 출혈 위험요인을 가지고 있는 경우
• 사정 포인트: 항응고제와 항혈소판제 사용, 출혈 병력, 혈소판 수치, PT/INR 및 aPTT 등 관련 검사, 간기능, 시술 종류, 혈뇨와 흑색변 등 출혈 징후

항응고제를 사용한다는 사실만으로 출혈이 발생했다고 판단해서는 안 된다. 실제 출혈이 의심되는 경우에는 활력징후와 출혈량, 혈색소 변화 등을 신속하게 평가해야 한다.

 

12) 쇼크의 위험(Risk for shock)

조직의 산소 공급과 관류를 유지하기 어려운 순환부전 상태가 발생할 가능성이 있는 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 심한 위장관 출혈로 응급실에 내원한 환자가 지속적인 혈액 손실과 순환혈액량 감소로 인해 쇼크가 발생할 위험이 있는 경우
• 사정 포인트: 혈압과 평균동맥압(MAP), 심박수, 의식수준, 피부 관류, 소변량, 출혈량, 젖산(Lactate), 혈색소, 기저질환

저혈압, 의식 변화, 핍뇨, 말초 관류 저하 등 쇼크가 의심되는 소견이 나타난다면 단순히 위험 진단에 머무르지 않고 즉각적인 임상 평가와 치료가 필요하다.

 

13) 혈전증의 위험(Risk for thrombosis)

혈관 내 혈전이 형성되어 혈류 장애나 혈전성 합병증이 발생할 가능성이 있는 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 고관절 수술 후 장기간 침상안정을 유지하는 환자가 하지 움직임이 제한되어 있으며, 수술과 부동 상태로 인해 심부정맥혈전증 발생 위험이 증가한 경우
• 사정 포인트: 수술 및 부동 기간, 혈전증 병력, 하지 부종과 통증, 혈전 위험요인, 항응고제 사용, 혈전예방 중재, 혈관 상태

혈전증의 위험은 혈전 발생 가능성에 대한 진단이며, 실제 심부정맥혈전증이나 폐색전증의 진단을 의미하지 않는다.

 

③ 폭력(Violence)

14) 타인에 대한 폭력의 위험(Risk for other-directed violence)

대상자가 다른 사람에게 신체적 또는 심리적 손상을 가할 가능성이 있는 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 급성 혼돈 상태의 환자가 주변 사람을 위협적으로 인식하고 반복적으로 물건을 던지거나 의료진을 밀치려는 행동을 보이는 경우
• 사정 포인트: 폭력 행동 병력, 현재의 위협적 행동, 의식수준과 지남력, 섬망 및 정신상태, 약물과 물질 사용, 자극 요인, 주변인의 안전

특히 급성 행동 변화가 나타난 입원 환자에서는 저산소혈증, 저혈당, 섬망, 약물 영향 등 교정 가능한 신체적 원인을 함께 평가해야 한다.

 

15) 자살을 위한 자기 손상의 위험(Risk for suicidal self-injurious behavior)

대상자가 죽음을 목적으로 자신에게 손상을 가할 가능성이 있는 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 최근 심각한 상실을 경험한 환자가 반복적으로 죽고 싶다는 생각을 표현하고, 구체적인 자살 계획을 언급하며 자신을 해칠 수 있는 수단에 접근할 가능성이 있는 경우
• 사정 포인트: 자살사고, 구체적인 계획과 의도, 수단 접근성, 과거 자살 시도, 정신건강 상태, 최근 상실과 스트레스, 보호요인, 즉각적인 안전 확보 필요성

자살 위험이 의심되는 경우에는 위험요인을 단순히 기록하는 데 그치지 않고, 즉각적인 안전 사정과 의료진 간 정보 공유 및 기관의 대응 지침에 따른 조치가 필요하다.

 

④ 환경적 위험(Environmental Hazards)

16) 우발적 중독의 위험(Risk for accidental poisoning)

유해물질이나 약물 등에 의도하지 않게 노출되어 중독이 발생할 가능성이 있는 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 여러 종류의 약물을 복용하는 고령 환자가 약물의 용법을 혼동하고, 동일 성분이 포함된 일반의약품을 중복 복용할 가능성이 있는 경우
• 사정 포인트: 복용 약물의 종류와 용량, 중복 처방 및 복용 여부, 인지기능, 약물 관리 능력, 건강 문해력, 약물 보관 환경, 보호자 지원

우발적 중독의 위험은 의도하지 않은 노출이나 복용 오류와 관련된 진단이다. 의도적인 자해나 자살 목적의 약물 복용과는 구별해야 한다.

 

⑤ 방어과정(Defensive Processes)

17) 알레르기 반응의 위험(Risk for allergic reaction)

특정 물질에 노출되었을 때 과민반응이나 알레르기 반응이 발생할 가능성이 있는 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 과거 특정 항생제 투여 후 두드러기와 호흡곤란을 경험한 환자가 입원하여 약물치료를 받을 예정이며, 알레르기 유발 물질에 재노출될 위험이 있는 경우
• 사정 포인트: 알레르기 병력, 원인 물질, 과거 반응의 양상과 중증도, 약물 및 음식 알레르기, 교차반응 가능성, 알레르기 정보의 기록과 공유

과거 아나필락시스가 의심되는 반응이 있었다면 재노출 예방이 중요하다. 호흡곤란이나 혈압 저하 등 중증 알레르기 반응이 발생하면 즉각적인 응급 대응이 필요하다.

 

⑥ 체온조절(Thermoregulation)

18) 비효과적 체온 조절(Ineffective thermoregulation)

대상자가 체온을 적절한 범위로 유지하거나 조절하는 데 어려움을 경험하는 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 중증 뇌손상 환자가 체온 조절과 관련된 신경학적 기능의 변화로 체온이 불안정하게 변동하며, 외부 환경과 치료 상황에 따라 체온 유지에 어려움을 보이는 경우
• 사정 포인트: 중심체온과 변화 양상, 신경학적 상태, 감염 여부, 약물, 주변 환경, 발한과 오한, 체온조절 중재에 대한 반응

비효과적 체온 조절은 체온을 안정적으로 유지하는 기능의 문제에 초점을 둔다. 단순히 체온이 높거나 낮다는 사실만으로 판단하지 않고, 체온 변화의 원인과 조절 능력을 함께 평가해야 한다.

 

19) 체온 감소(Decreased body temperature)

대상자의 체온이 정상적인 범위보다 감소한 상태에서 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 추운 환경에 장시간 노출된 고령 환자가 응급실에 내원하였으며, 중심체온 감소와 함께 떨림, 말초 냉감, 의식수준 변화가 관찰되는 경우
• 사정 포인트: 중심체온, 저온 노출 시간, 의식수준, 심전도와 심박수, 호흡수, 혈압, 말초 관류, 혈당, 재가온 중재에 대한 반응

체온 감소는 실제 체온 저하가 나타난 상태에 초점을 둔다. 체온 감소의 위험이나 수술 중 체온 감소의 위험과 구별해야 한다.

 

20) 고체온(Hyperthermia)

체온이 정상 범위보다 상승하여 체온조절과 관련된 문제가 발생한 경우 고려할 수 있다.

• 임상 사례: 폐렴으로 입원한 환자가 체온 39.2℃, 빈맥, 발한과 열감을 보이며 지속적인 체온 상승으로 불편감을 호소하는 경우
• 사정 포인트: 체온과 변화 양상, 활력징후, 감염 징후, 수분 상태, 의식수준, 발한과 오한, 약물 사용, 체온 조절 중재에 대한 반응

고체온은 체온 상승과 관련된 간호문제를 다루는 진단이다. 발열의 원인이 감염인지, 환경적 열 노출이나 체온조절 장애인지 등을 함께 평가해야 한다.

 

※ 위 임상 사례는 학습을 위해 구성한 가상의 상황이며, NANDA-I의 공식 정의와 진단지표를 대체하지 않는다. 실제 간호진단 선정 시에는 대상자의 사정자료와 해당 판본의 진단 기준을 확인해야 한다.

 

 

 

 

 

4. 간호진단 선정 시 혼동하기 쉬운 점

4-1. 2024–2026년판에서 확인할 간호진단명

안전/보호 영역에서는 기존 교재나 과거 케이스스터디에서 익숙하게 사용하던 진단명과 2024–2026년판의 진단명을 비교할 필요가 있다.

특히 욕창과 낙상 관련 진단은 대상자의 연령에 따라 구분되어 있으며, 일부 진단명은 과거에 사용하던 표현과 차이가 있다.

기존 자료에서 볼 수 있는 표현	2024–2026년판에서 확인할 진단명
욕창 / 욕창의 위험성	신생아·아동·성인 욕창 및 각 연령별 욕창의 위험
낙상 위험성(Risk for falls)	아동 낙상의 위험(Risk for child falls), 성인 낙상의 위험(Risk for adult falls)
출혈 위험성(Risk for bleeding)	과도한 출혈의 위험(Risk for excessive bleeding)
저체온증(Hypothermia)	체온 감소(Decreased body temperature)
고체온(Hyperthermia)	고체온(Hyperthermia)

특히 욕창과 낙상 관련 진단은 연령에 따른 구분이 중요하므로, 과거 자료의 포괄적인 진단명을 그대로 사용하지 않도록 주의해야 한다.

또한 기존 자료에서 익숙하게 사용하던 '출혈 위험성'은 2024–2026년판에서 과도한 출혈의 위험(Risk for excessive bleeding)으로 제시된다.

따라서 간호과정이나 케이스스터디를 작성할 때는 사용 중인 NANDA-I 판본과 정확한 진단명을 확인하는 것이 중요하다.

 

4-2. 비슷한 간호진단 구별하기

안전/보호 영역에서는 감염, 피부 및 조직 손상, 호흡기계 문제, 체온조절과 관련된 진단들이 서로 비슷하게 나타날 수 있다.

특히 현재 문제가 발생했는지, 발생 위험만 존재하는지, 손상된 조직이나 기능이 무엇인지 구별하는 것이 중요하다.

간호사정 시 구별할 점

감염의 위험 / 수술 부위 감염의 위험	전반적인 감염 위험인지, 수술 절개 부위의 감염 위험인지 구별
성인 욕창 / 성인 욕창의 위험	압력손상이 이미 발생했는지, 아직 발생하지 않았지만 위험요인이 있는지 구별
성인 욕창 / 피부 통합성 장애	압력이나 전단력에 의한 손상인지, 다른 원인에 의한 피부 손상인지 구별
피부 통합성 장애 / 조직 통합성 장애	피부의 손상인지, 더 깊은 조직까지 포함된 손상인지 구별
흡인의 위험 / 비효과적 기도 청결	기도로 이물질이 유입될 위험인지, 분비물을 효과적으로 제거하지 못하는 상태인지 구별
비효과적 기도 청결 / 가스 교환 장애	기도 개방성과 분비물 제거의 문제인지, 산소화와 이산화탄소 배출의 문제인지 구별
과도한 출혈의 위험 / 쇼크의 위험	출혈 발생 가능성이 중심인지, 순환부전과 조직 관류 저하의 위험이 중심인지 구별
체온 감소 / 체온 감소의 위험	실제 체온 저하가 발생했는지, 아직 발생하지 않았지만 위험요인이 있는지 구별
비효과적 체온 조절 / 고체온	체온 유지 및 조절 능력의 문제인지, 실제 체온 상승 상태가 중심인지 구별

 

4-3. 성인 욕창과 피부 통합성 장애의 차이

두 진단은 모두 피부 손상과 관련되지만 손상의 발생 기전과 초점이 다르다.

성인 욕창은 지속적인 압력이나 전단력에 의해 발생하는 국소적인 피부 또는 하부 조직의 손상에 초점을 둔다.

반면 피부 통합성 장애는 피부의 구조적 손상을 포괄적으로 다루는 진단이다.

예를 들어 장기간 침상안정을 유지한 환자의 천골 부위에 압력으로 인한 욕창이 발생했다면 성인 욕창을 고려할 수 있다.

반면 반복적인 설사와 습기 노출로 회음부 피부에 미란이 발생했다면 피부 통합성 장애를 고려할 수 있다.

따라서 피부 손상이 관찰되면 단순히 손상 여부만 확인하는 것이 아니라 손상의 원인과 위치, 깊이, 압력 및 전단력과의 관련성을 사정해야 한다.

 

4-4. 흡인의 위험과 비효과적 기도 청결의 차이

흡인의 위험은 구강이나 위장관의 내용물이 기도로 유입될 가능성에 초점을 둔다.

반면 비효과적 기도 청결은 기도 내 분비물이나 폐쇄 요인을 효과적으로 제거하지 못하는 상태에 초점을 둔다.

예를 들어 뇌졸중 후 연하장애가 발생한 환자가 식사 중 사레가 자주 들고 기침 반사가 저하되어 있다면 흡인의 위험을 고려할 수 있다.

반면 기관절개관을 유지하는 환자가 객담을 스스로 배출하지 못하고, 분비물 축적과 비정상적인 호흡음이 관찰된다면 비효과적 기도 청결을 고려할 수 있다.

두 문제가 함께 존재할 수도 있으므로, 기도로의 유입 위험인지 또는 기도 내 분비물 제거 능력의 문제인지 구별하여 사정해야 한다.

 

4-5. 비효과적 체온 조절과 고체온의 차이

비효과적 체온 조절은 대상자가 체온을 적절한 범위로 유지하거나 조절하는 기능에 어려움이 있는 상태를 다룬다.

반면 고체온은 실제 체온이 상승한 상태에 초점을 둔다.

예를 들어 중증 뇌손상 환자가 신경학적 기능의 변화로 체온이 불안정하게 변동한다면 비효과적 체온 조절을 고려할 수 있다.

반면 감염성 질환으로 체온이 상승하고 빈맥과 발한 등의 증상이 나타난다면 고체온을 고려할 수 있다.

다만 실제 임상에서는 체온조절 장애와 고체온이 함께 나타날 수 있으므로, 체온 변화의 양상과 원인, 대상자의 반응을 종합적으로 평가해야 한다.

 

 

 

 

 

5. 케이스스터디에서 확인할 간호사정 항목

안전/보호 영역의 간호진단을 고려할 때는 대상자의 현재 신체 상태뿐 아니라 손상이 발생할 수 있는 위험요인과 신체의 방어기능을 구체적으로 사정하는 것이 중요하다.

• 감염 및 면역기능: 대상자가 침습적 기구를 유지하고 있는가? 면역기능 저하나 감염 병력이 있는가? 발열, 분비물 변화 등 감염이 의심되는 징후가 나타나는가?
• 피부와 조직의 통합성: 피부 손상이나 욕창이 존재하는가? 손상의 위치와 깊이, 압력 및 전단력, 습기 노출, 영양 상태는 어떠한가?
• 낙상 및 신체적 손상: 의식수준과 지남력, 근력, 보행 및 균형 능력은 어떠한가? 낙상 병력이나 약물과 관련된 위험요인이 있는가?
• 기도 보호 및 호흡기계 상태: 연하장애나 기침 반사 저하가 있는가? 객담을 효과적으로 배출할 수 있는가? 기도 폐쇄나 흡인 위험이 존재하는가?
• 출혈과 순환 상태: 항응고제 사용이나 출혈 병력이 있는가? 혈압, 심박수, 의식수준, 소변량 등 조직 관류와 관련된 변화가 나타나는가?
• 혈전 발생 위험: 수술이나 장기간 부동 상태가 있는가? 혈전증 병력이나 혈류 정체를 유발하는 요인이 존재하는가?
• 자기 손상 및 폭력 위험: 자살사고나 자기 손상 행동, 타인에 대한 위협적 행동이 있는가? 즉각적인 안전 확보가 필요한 상황인가?
• 환경적 위험과 알레르기: 약물이나 유해물질에 노출될 가능성이 있는가? 알레르기 병력과 원인 물질이 정확하게 확인되어 있는가?
• 체온조절: 중심체온과 변화 양상은 어떠한가? 체온 상승이나 감소, 체온 유지 능력의 변화가 있는가?

특히 중환자실에서는 환자의 의식수준 저하와 침습적 기구 사용, 혈역학적 불안정, 장기간 부동 등으로 여러 안전 관련 문제가 동시에 발생할 수 있다.

예를 들어 기계환기를 적용 중인 환자에게는 흡인의 위험과 비효과적 기도 청결, 욕창의 위험, 감염의 위험 등이 함께 존재할 수 있다.

이러한 경우 모든 위험 진단을 동일한 우선순위로 적용하기보다, 현재 발생한 문제와 생명을 위협할 수 있는 위험요인을 구별하여 우선순위를 결정해야 한다.

또한 활력징후, 의식수준, 검사 결과와 같은 객관적 자료뿐 아니라 환자의 증상 호소, 과거 병력, 약물 사용력 및 치료 과정에서 발생할 수 있는 위험을 함께 고려해야 한다.

 

이러한 자료를 종합하여 감염과 방어기능의 문제인지, 실제 신체적 손상이나 손상 위험인지, 환경적 위험 또는 체온조절의 문제인지 구별하고 적절한 간호진단을 선정해야 한다.

 

 

 

 

 

참고문헌

Herdman, T. H., Kamitsuru, S., & Lopes, C. T. (Eds.). (2024). NANDA International nursing diagnoses: Definitions and classification, 2024–2026 (13th ed.). Thieme Medical Publishers.

※ 본 글은 NANDA-I 분류체계를 참고하여 작성한 독자적인 학습 해설이며, 공식 진단 정의와 진단지표를 재수록하지 않는다. 한국어 진단명은 국내 공식 번역판과 다를 수 있으므로 정확한 표기는 해당 판본을 확인해야 한다.